（一）《眉山市基本医疗保险定点医疗机构服务协议申请表》一式两份

（二）医疗机构概况和可承担医疗保险能力介绍的书面材料，提供法定代表人（负责人）身份证、执业医师有关证件（身份证、学历证、执业医师证书）、职工花名册及依法参加社会保险的证明材料。

（三）《医疗机构执业许可证》、《营业执照》、组织机构代码证、单位银行账户信息等材料及复印件。

（四）医院等级评审文件及相关证明材料。

（五）上年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括：门诊人次、均次医疗费、住院人次、平均住院日、均次住院费用、均次床日费用）。（新开办医疗机构申请时可不提供）

（六）医院要健全财务管理制度、建立规范的药品（医用材料）进销存管理系统、信息系统要能满足医保经办机构管理需要。

二、注意事项：

（一）医保经办机构每季度集中办理一次。每季度月末15日之前完成资料审核。经医保经办机构考察评估、协商谈判、符合条件的医疗机构经公示7天无异议后纳入医保定点，签订服务协议,报市医保局备案。市医保局在收到备案表后函告市人社局信息中心，由市人社局信息中心联系相应定点医疗机构开通基本医疗保险信息系统。

（二）提交的所有材料需加盖公章、装订整齐。申请资料用A4纸打印（图纸除外），逐页加盖公章，按次序装订；提交的村料为复印件的，均应在复印件上写明“系原件复印”，并加盖单位公章。申报资料的各项内容应真实、完整、清楚，不得涂改。

(三)申报地点：东坡区医保中心二楼“两定”管理股5号窗口。咨询电话：38103292

                           眉山市东坡区医疗保险管理中心

                                   2017年8月30日